■お名前（必須）


■メールアドレス（必須）

（ご確認のため、もう一度ご入力をお願いいたします）

※上項目は必ずご記入ください。
エラーメッセージが表示されます。

さらさ定期購読料

ジャカルタ市内　6カ月/9万ルピア
ジャカルタ市外　6カ月/15万ルピア
日本　　　　　　6カ月/4,800円
他国　　　　　　6カ月/地域により異なります
　　国名

配達先お名前

ローマ字　 Mr. Ms. Mrs.

配達先

会社　
自宅

配達先ご住所

郵便番号またはZIP CODE　

電話番号

Eメールアドレス

お支払い方法
お支払いは前払いとなります。

現金（ジャカルタ市内は集金にお伺いいたします）
銀行振り込み

　●インドネシア国内

　Bank of Tokyo-Mitsubishi UFJ　（旧 Bank UFJ Indonesia）

　●日本

　郵便局

　※振り込み用口座番号は追ってご連絡さし上げます。

以上の内容でよろしければ、次のボタンを押してください。
送信時にエラーが出ましたら、ブラウザーの『戻る』ボタンを押して一度前の画面に戻り、再度送信してみてください。



初めから書き直す場合は、次のボタンを押してください。